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Le syndrome du carrefour postérieur

Introduction

Le syndrome du carrefour postérieur regroupe un ensemble de pathologies de la partie postérieure du pied, aigüe ou chronique, retrouvé dans les sports impliquant une hyper-extension du pied de manière trop intensive.

Anatomie du carrefour postérieur

Le pied constitue 24 % de la longueur du membre inférieur et le tarse, c’est-à-dire la partie postérieure constituant grosso modo l’axe talonnier. Il représente la moitié de la longueur du pied mais supporte près de 50 % du poids corporel.

Le carrefour postérieur est constitué en arrière du tarse par la partie postérieure du tibia, du calcanéum qui est l’os de l’appui postérieur (l’os du talon) et du talus qui s’insère entre les deux. Il est également traversé de structures tendineuses et musculaires qui participent à la stabilité de la structure.

Il joue un rôle important dans l’appui et le déroulé du pied, ainsi que dans certains mouvements complexes comme le saut (en anatomie comparée, le lapin possède un calcanéum hypertrophié lui permettant des bonds importants mais avec a contrario un avant pied moins développé).

Les formes du syndrome du carrefour postérieur

Le syndrome du carrefour postérieur regroupe en fait un ensemble d’atteintes de cette partie du pied en fonction de l’anatomie du talus et de sa queue, plus ou moins longue. La physiopathologie commune fait jouer au tibia le rôle de marteau et au calcanéum celui d’enclume avec un talus pris donc en tenaille entre les deux au moment de l’hyper-extension du pied, seul mouvement impliqué dans ce syndrome.

Queue longue

Dans ce cas le talus possède une partie longue coincée entre marteau et enclume.

En cas d’hyper-extension brutale, le mouvement va fracturer la queue du talus qui va venir s’insérer dans la pince tibiocalcanéenne. Il s’agit donc d’un traumatisme aigu réalisant la fracture de Shepher-Cloquet.

En dehors de l’aigu, le martèlement chronique va engendrer une déformation corticale et, dans les cas extrêmes, une authentique fracture de fatigue. Outre l’atteinte osseuse, les structures tendineuses et musculaires régionales sont également touchées, avec notamment des calcifications ligamentaires.

Queue courte

Les pathologies sont dans ce cas quasiment uniquement dues à un surmenage du carrefour postérieur dans le cadre de mouvements d’hyper-extension répétés. Ce sont plutôt les tissus mous qui sont atteints, les cul-de-sac capsulo-synoviaux majoritairement, provoquant des douleurs chroniques.

Syndrome secondaire

Ici, ce n’est pas une force directe sur les carrefours postérieurs qui est en cause mais des instabilités articulaires périphériques qui vont indirectement venir fatiguer la structure postérieure.

Les formes cliniques

Une douleur aigüe, brutales et très intense apparaît à la suite d’une hyper-extension forcée, par exemple un saut, avec une impotence variable suivant l’importance du traumatisme. Elle se situe à l’arrière du pied et il peut être retrouvé un œdème entre le tendon achilléen et les structures osseuses, la palpation de ces dernières reproduisant les douleurs. En cas de compression des structures vasculo-nerveuses, la douleur peut persister au repos et n’être soulagée que jambe pendante.

Certaines atteintes réaliseront une douleur moins intense, récurrente à la marche ou au saut mais une douleur brutale peut apparaître à distance s’il n’y a pas eu de prise en charge thérapeutique plus tôt.

Enfin, dans les formes chroniques, la douleur naîtra d’abord uniquement en fin d’effort puis de plus en plus précocement jusqu’à pouvoir provoquer une gêne dans les activités de la vie courante avec parfois un “dérouillage matinal”, c’est-à-dire la nécessité d’échauffer le membre au réveil qui paraît raide.

Examens d’imagerie

L’examen clé reste la radiographie du pied. Elle est faite en charge, c’est-à-dire à l’appui statique en position debout, et en hyper-extension passive avec l’aide d’un opérateur.

Dans les cas de fracture caractérisée, il sera vu une interposition osseuse entre le tibia et le calcanéus avec un trait de fracture voire une fracture comminutive par éclatement de l’os.

Lorsqu’il n’y a pas de fracture nette, la partie postérieure du tibia présente un aspect irrégulier de sa corticale, secondaire au surmenage.

Dans le cas où la radiographie ne montre pas d’anomalie osseuse, il faudra suspecter une atteinte des tissus mous sans effraction osseuse, qui peut s’explorer par IRM.

Le scanner du pied ne s’envisagera qu’en cas d’infiltration du carrefour postérieur, afin de repérer et de bien guider les injections.

Thérapeutique

Indication chirurgicale

Elle est formelle dans le cas d’une fracture type fracture de Shepher-Cloquet, afin de permettre un retour plus rapide à l’activité antérieure.

Dans le cas d’un surmenage, l’indication chirurgicale n’est pas obligatoire et est à discuter suivant le contexte.

Le repos relatif est dans tous les cas indiqué, avec utilisation d’une orthèse externe plus ou moins longue suivant le cas : quinze jours si simple douleur due au surmenage ou six semaines si confirmation d’une fracture.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens seront utilisés après six jours, du fait du risque plus important de saignement et donc d’entretien de la douleur si utilisés avant ; le glaçage reste toujours recommandé ; la cryothérapie peut aider dans les premiers jours et les pansements occlusifs avec antalgiques locaux limitent la douleur.

L’infiltration se réalisera avec une aide scanographique pour trouver le site d’injection et peut, mais de manière limitée dans le temps, soulager les douleurs.

Enfin, la kinésithérapie s’orientera vers des techniques d’assouplissement alliées avec des renforcements musculaires sur les structures périphériques pour améliorer le maintien. Elle se fera après une période de repos pour pouvoir être efficace.

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