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Les différentes opérations des croisés

La rupture des ligaments croisés du genou ont un impact majeur sur la stabilité de l’articulation. Toutefois, dans les situations où le le genou est peu sollicité (sédentarité, personnes âgées, pratique sportive amateur), un simple traitement conservateur peut être licite et souhaité par les patients. La chirurgie est par contre clairement indiquée chez les sportifs professionnels pour maintenir une pratique à haut niveau, surtout dans les efforts où la fonction pivot et l’hyper-extension du genou est mise en avant.

 

Technique de chirurgie

S’il existe des particularités entre la chirurgie du ligament croisé antérieur et du ligament croisé postérieur, l’idée globale de l’intervention reste la même, reconstruire le ligament concerné en réalisant une greffe ostéo-tendineuse de remplacement.

Le greffon provient le plus souvent du patient lui-même, il s’agit dans ce cas d’une auto-greffe, mais il peut également venir d’un donneur, réalisant une allogreffe. Des essais ont été fait avec des tendons synthétiques mais les résultats plus aléatoires tendent à conserver l’utilisation de greffons organiques. La structure complexe des tendons réalise en fait un ensemble de faisceaux que la chirurgie simplifie en ne reconstruisant qu’un seul faisceau, avec en moyenne selon les études, un regain fonctionnel satisfaisant dans 85 % des cas.

Le greffon est prélevé avec les insertions osseuses, aux extrémités, qui seront insérées dans des tunnels creusés, d’une part dans le tibia et d’autre part dans le condyle fémoral, qui sont les points d’insertions des ligaments croisés.

Si historiquement, cette chirurgie était réalisée en ouvert, c’est-à-dire qu’une incision était réalisée et posait donc le problème de la cicatrisation, maintenant elles sont dans l’ensemble réalisées sous arthroscopie avec réalisation de trous pour passer une caméra, des instruments et le greffon (technique semblable à la cœlioscopie pour la chirurgie digestive). Malgré tout, cette technique n’est pas anodine, le dogme voulant que chaque arthroscopie vieillit prématurément l’articulation, d’où l’importance de limiter celles-ci aux situations où le bénéfice est supérieur au risque opératoire encouru.

Origine des greffons

Le but de l’opération, comme décrit plus haut, est de reconstruire un ligament fonctionnel à partir d’un autre ligament, profitant de propriétés mécaniques semblables.

Un des tendons les plus utilisés est le tendon rotulien (reliant la rotule au tibia, en avant des ligaments croisés), tendon de choix pour les sportifs professionnels pratiquant un sport pivot, prélevé dans son tiers central avec de l’os aux extrémités. Il offre une excellente intégration à l’os via les tunnels mais est par contre plus pourvoyeur de douleurs résiduelles en avant du genou.

Les tendons ischio-jambiers ou de la patte d’oie (s’insérant au niveau interne de la cuisse, au-dessus du genou) offrent moins de complications au site de prélèvement mais plus de difficultés d’insertions osseuses.

Le tendon quadricipital, reliant les muscles de la face antérieure de la cuisse à la rotule, permet de potentiellement faire une reconstruction à deux faisceaux mais son prélèvement fragilise le système extenseur de la jambe.

Les greffons de donneurs ne sont pas adaptés chez les sportifs de haut niveau mais plutôt dans une population de sportifs amateurs, généralement après 40 ans, et convient bien dans le cas de reprise de ligamentoplastie ou de chirurgies répétées.

Le système des ligaments croisés

Ligament croisé antérieur (LCA)

Il se situe en avant du genou et relie le bord externe du condyle fémoral au bord interne du plateau tibial. Sa rupture intervient à l’occasion d’une hyper-extension brutale ou d’une rotation trop importante. Outre la douleur, un signe classique est un tiroir antérieur au niveau du genou, c’est-à-dire que le tibia va glisser en avant de manière trop marquée, non-physiologique (le ligament n’est plus là pour bloquer en avant le glissement des articulations).

L’instabilité n’est toutefois handicapante que dans la pratique sportive professionnelle exigeant une utilisation répétée de l’hyper-extension et de la rotation, notamment dans le football, sinon elle peut parfaitement être tolérée même dans des pratiques physiques intenses comme le jogging où la stabilité antérieure du genou est moins mise à contribution.

La chirurgie est plus souvent réalisée dans les ruptures du ligament croisé postérieur. Elle nécessite de réaliser des greffons plus résistants, notamment en pliant en deux les tendons prélevés pour augmenter la force de traction possible. Il existe des techniques pour créer deux faisceaux mais celles-ci n’ont jamais montrées une supériorité d’efficacité. La chirurgie de Lemaire est particulière et permet une stabilisation du pivot sans intervention intra-capsulaire, réduisant l’immobilisation post-opératoire mais ne corrigeant pas le mouvement de tiroir antérieur.

Ligament croisé postérieur (LCP)

Les atteintes à ce niveau sont plus rares. Il se situe en arrière de l’articulation et relie le bord interne du condyle fémoral au bord externe du plateau tibial, formant ainsi avec le ligament antérieur un X sur le plan frontal, d’où le nom de ligaments croisés. Il est touché principalement lors d’un choc violent sur le plateau tibial, ramené violemment en arrière (cas du syndrome du tableau de bord à l’occasion d’un accident de la route.) À l’inverse du ligament antérieur, il existera un tiroir postérieur à la manipulation de l’articulation.

L’indication chirurgicale est plus limitée car l’instabilité est moins gênante et la chirurgie plus morbide que dans le ligament croisé antérieur.

Thierry Blain

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