Article écrit par Ludovic HAREL masseur-kinésithérapeute et ostéopathe.
Décharger les cabinets de médecine générale !
Les consultations en « urgence », en première intention, constituent approximativement 70% des motifs de consultations dans mon cabinet durant les 6 mois de l’année qui encadrent la période estivale, car j’exerce en zone balnéaire. Et après bientôt 10 ans de pratique, je les considère comme notre « cœur de métier » à bien des égards :
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- Premièrement, pour la satisfaction professionnelle et le résultat clinique qu’elles permettent d’obtenir sur un temps relativement court
- Deuxièmement, car elles font l’objet d’une demande accrue des cabinets médicaux aux alentours, qui sont débordés et cherchent à se décharger du premier motif de consultation en cabinet libéral, lequel est fonctionnel dans la majorité des cas.
- Troisièmement, parce qu’il répond à la demande de plus en plus omniprésente des patients de diminuer voire de s’exempter de la prise de médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires pour ce type de symptomatologie
- Et enfin, car sa prise en charge nécessite une consultation « complète » regroupant les différents aspects de notre métier : un diagnostic d’exclusion, un diagnostic différentiel, un geste thérapeutique ciblé, des conseils adaptés visant à rassurer le patient et diminuer la charge cognitive qui majore ses douleurs et un suivi à distance sur quelques jours, qui permet de confirmer le diagnostic fonctionnel et de constater, sans ambiguïté, l’efficacité de notre action.
Une relation « gagnant-gagnant » avec nos partenaires médicaux
La prise en charge des lombalgiques aigus en première intention, ou de tout autre motif de consultation musculosquelettique, permet d’instaurer une solide relation de confiance avec les médecins. Non pas par les résultats que nous obtenons lorsque la réponse est fonctionnelle, mais au contraire, par notre maitrise du diagnostic d’exclusion et notre capacité à réorienter UNIQUEMENT les quelques patients qui consultent pour des raisons médicales, et que l’on doit adresser au médecin avec une lettre synthétique et argumentée.
C’est la raison pour laquelle, en ce qui me concerne, les secrétariats médicaux réorientent les patients consultant pour ce type de symptomatologie dans mon cabinet sans passer par la case médecin. Et cela n’a rien à voir avec mes compétences de thérapeute manuel…
« LESS IS MORE »
Le maitre mot dans ce type de consultations est « l’efficience », c’est-à-dire viser l’efficacité optimale en un temps bref, et ce pour de multiples raisons :
- Le patient est généralement dans un état pro-inflammatoire qui l’empêche de changer fréquemment de positions et en exclu certaines.
- Le phénomène de stase liquidienne en position statique prolongée est contre-productif et péjore le traitement fonctionnel effectué si le patient doit se relever après plus de 10 minutes passées dans la même position
- Les capacités du système sensori-moteur, sur lequel s’appuie notre traitement manuel pour permettre de récupérer de la mobilité, sont déjà exacerbées par les influx nociceptifs et limitent les facultés d’adaptation posturale de notre patient. (Particularité bien comprise des « rebouteux » qui pratiquent bien souvent en position orthostatique sur des zones ciblées à fort impact sensori-moteur)
- Enfin l’impact cognitif est PRIMORDIAL dans notre traitement, entendez par là « l’effet placebo », si le patient quitte votre cabinet rassuré et avec un regain de mobilité, vous pouvez être sûre que le processus de « guérison » n’en sera que plus performant. Et pour cela, vous devez vous débarrasser en premier lieu des positions statiques prolongées.
La « goutte d’eau »
Le mécanisme lésionnel est bien souvent anodin voire incompris de nos patients, car en relation avec un phénomène de « décompensation » qui s’exprime en réponse à une « goutte d’eau qui
fait déborder le vase », comme je l’explique souvent à mes patients. Cette goutte d’eau peut être :
- Mécanique, en se penchant simplement en avant pour ramasser un stylo par exemple,
- Posturale, lorsque des patients habitués à marcher avec leurs semelles orthopédiques les quittent temporairement pour mettre leurs tongues par exemple,
- Viscérale, lorsque des patients modifient leur alimentation suffisamment pour occasionner des troubles de la motilité voire des réactions inflammatoires de la muqueuse à type de colites spasmodiques se manifestant par une hyper-réactivité du muscle ilio-psoas par exemple,
- Ou encore gynécologique, dans le cadre d’un syndrome prémenstruel et des troubles circulatoires qui l’accompagnent pendant quelques jours.
Mais quelle qu’en soit le déclencheur, il traduit une désadaptation du système musculosquelettique, devenu temporairement incapable d’adapter et de compenser des dysfonctions de mobilité loco-régionales.
Dans le cadre du lumbago, en dehors de toutes lésions discales, il faudra généralement répondre à cette symptomatologie en restituant la mobilité au niveau des articulations sacro-iliaques et de la charnière dorso-lombaire en priorité et en dehors de tout cas particuliers.
Le diagnostic d’exclusion et le diagnostic différentiel +++
Il s’agit de la partie la plus importante de la consultation, car s’il est rare de tomber sur un patient qui nécessite une réorientation médicale, les quelques cas que vous détecterez auront un fort impact sur votre notoriété en tant que professionnel de santé, que ce soit aux yeux de vos patients ou de ceux vos partenaires médicaux. Et ils vous éviteront les désagréments des patients qui n’ont aucun résultat après votre consultation.
Cet examen est une « routine », constituée de questions et de test ciblés, à la manière des opérateurs du 15, qui nécessite une formation et une pratique régulière pour être employée le plus rapidement et le plus efficacement possible. L’objectif de cet article n’est pas de vous former à cette pratique mais sachez qu’on retrouvera en priorité dans le cas de la lombalgie aigue :
- L’analyse des circonstances d’apparition (chute, troubles du cycle chez la femme…)
- L’analyse de la douleur (impulsivité, irradiations, caractère de la douleur…..)
- L’analyse de l’attitude du patient (shift, signe du caddie…)
- Les signes d’accompagnement (signes généraux, neurologiques, antécédent de cancers à risques de métastase osseuse, troubles digestifs, signes rhumatologiques périphériques…)
- Les tests neuro-dynamiques de provocation et les tests neurologiques
- ……
L’ensemble de cet examen s’effectue la plus rapidement possible pour limiter la durée de station statique de notre patient et peut même être effectué en grande partie en amont de la consultation lors de la prise de rendez-vous téléphonique.
Si le patient doit être réorienté, il sera primordial de lui confier un courrier à remettre à son médecin le plus synthétique et objectif possible pour ne pas outrepasser nos compétences tout en justifiant notre démarche de manière argumentée et en employant un lexique exclusivement médical.
Le temps fort de la consultation consistera alors à expliquer de manière claire et rationnelle la raison de cette réorientation afin que le patient en comprenne les motifs et ne mette pas en doute vos compétences de praticien.
Faire abstraction de la coopération du patient dans le choix des techniques
La charge cognitive liée à l’impotence fonctionnelle, l’intensité de la douleur, l’anxiété associée à la consultation pour certains patients qui craignent d’avoir mal lors du traitement, doivent nous orienter en priorité vers des techniques indolores, rapides et sans participations actives du patient. Ainsi, les techniques fonctionnelles requérant sa coopération ne serait-ce qu’en matière de respiration sont bien souvent sources de douleur et de réflexes de défenses qui péjorent la qualité du traitement. Il en est de même pour les techniques de levées de tensions musculaires qui vont demander au patient un effort de contraction dont il est difficile d’anticiper la conséquence en fonction du seuil de la douleur propre à chacun.
Chaque praticien choisira la technique la plus adaptée en fonction de son niveau de maitrise et de son expérience professionnelle, mais en ce qui me concerne, j’opte préférentiellement pour une technique en décoaptation des articulations sacro-iliaques en décubitus latéral, qui se trouve être la position antalgique de la majorité des patients lombalgiques, parfaitement indolore et particulièrement efficace pour redonner de la mobilité à l’unité pelvienne. Cette manœuvre sera toujours précédée d’une « détente » du diaphragme et du système viscérale pouvant être pratiquées assises ou en décubitus latéral, ainsi que de techniques de « RECOIL » sur la charnière dorso-lombaire, particulièrement intéressantes car non invasives et pouvant donc être mise en place sur n’importe quel patient, dans n’importe quelles positions, à l’instar des techniques de reboutement.
Les conseils et le suivi
La prise en charge du patient lombalgique aigu n’a pas vocation à rechercher les liens ostéopathiques et les mécanismes complexes qui ont amené le patient à décompenser, comme nous l’avons vu précédemment, cela n’est pas possible dans ce type de séances pour de multiples raisons. Il est donc essentiel d’en informer le patient et d’effectuer un suivi rigoureux de l’évolution de sa symptomatologie, car :
- Cela vous permettra de prendre confiance en vous et d’acquérir une expérience qui vous rendra de plus en plus efficient avec le temps
- Cela vous permettra de déceler les erreurs de diagnostic ou les techniques les plus adaptées dans votre bagage thérapeutique, car on apprend avant tout de ses erreurs
- Cela renforcera la confiance de vos patients en vos soins, car le manque de disponibilités des professionnels de santé constitue le principal grief exprimé par les patients dans notre société actuelle.
Concrètement, lorsque le diagnostic différentiel a permis d’éliminer toutes causes médicales, je considère que les patients doivent avoir un gain de mobilité (la diminution de douleur allant de pair) de l’ordre de 80% dans les 3 à 4 jours suivant mon intervention, lorsqu’ils ne souhaitent pas prendre d’anti-inflammatoires en complément. Le cas échéant, je leur demande de m’en informer par téléphone afin d’en déterminer la cause.
Effectivement, il nous est tout à fait impossible de prétendre, honnêtement, être directement responsable d’une amélioration survenant au-delà de 10 jours après nos soins, car rien n’indique que le patient n’aurait pas été mieux après la même période en dehors de toute consultation. Et nous devons nous préserver des biais de confirmation, qui altèrent notre crédibilité, et consistent à voir dans l’amélioration clinique de nos patients un résultat direct de notre traitement à mesure que le temps s’allonge, mais cela n’est qu’un avis personnel bien sûr…
le podcast :
Ludovic HAREL est masseur-kinésithérapeute et ostéopathe depuis 20 ans.
Réserviste opérationnel depuis plus de 8 ans dans le secteur de la sûreté, il s’est formé parallèlement au métier de détective privé avant d’obtenir de nombreuses certifications dans le domaine du profilage et de l’analyse comportementale (détection de la malveillance, PNL, Process COM, Lab Profil, détection du mensonge, négociation entres autres).
Il est formateur depuis 2021 chez Kiné-Formations et consultant dans le domaine des sciences-cognitives appliquées aux relations patient-praticien.
Les autres parutions de Ludovic :
Les formations de Ludovic :
- Mieux accompagner et guider son patient grâce au profilage
- Diagnostic différentiel et drapeaux rouges en thérapie manuelle
