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Prise en charge d’une entorse (externe) de cheville d’un sportif de haut niveau Kiné Formations

Prise en charge d’une entorse (externe) de cheville d’un sportif de haut niveau

Dans cet article, nous allons partager avec vous les différents tests et techniques de mobilisation nécessaires à la prise en charge d’une entorse d’un sportif mais qui devraient être appliqués à toute personne souffrant de ce traumatisme qui conduit 6000 personnes par jour aux urgences en France.

Ne sera pas abordée la rééducation musculaire et proprioceptive considérant que ces points sont à la fois acquis dans notre profession et très dépendants de la bonne mobilité articulaire. Ainsi que la présence d’éventuelle fracture ou arrachement osseux.

Ce contenu fait partie de la formation Thérapie Manuelle du Sport au sein de Kiné Formations et est utilisé par les kinésithérapeutes de la plupart des clubs de foot de ligue 1 et ligue 2 en France, tout autant que dans les cabinets des praticiens formés dans notre établissement.

Tout d’abord définir la/les articulations concernée(s) dans l’entorse 
ainsi que le(s) ligament(s) lésé(s).

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Voici les articulations pouvant avoir été sollicitées :

  • Talo-crurale
  • Sous-talienne
  • Cubo-calcanéenne
  • Talo-naviculaire
  • Tibio-fibulaire supérieure et inférieure

Un test spécifique pour chacune d’entre elles sera donc nécessaire afin de vérifier leur intégrité.

Les ligaments concernés :

  • Talo-fibulaire antérieur
  • Talo-fibulaire postérieur
  • Calcanéo-fibulaire
  • Tibio-fibulaire antérieur et postérieur
  • Membrane inter-osseuse
  • Ligament en haie
  • Ligaments du médio-tarse

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La palpation ainsi que la mise en tension douloureuse ou non permettront de déterminer le ou les ligaments lésés.

Bien sûr, si des examens complémentaires viennent enrichir notre bilan, cela n’en sera que mieux.

 Quelles sont les priorités ? 

– L’articulation tibio-fibulaire inférieure est déterminante pour la stabilité et la carrière d’un sportif. Il en est de même pour l’ensemble des patients. C’est probablement l’articulation la plus importante à tester et traiter (avec la sous-talienne).

– L’objectif de notre traitement sur la plan articulaire sera au minimum de retrouver un alignement correct de : tibia-fibula, talus et calcanéus.

– Si d’autres structures sont lésées il conviendra bien évidemment de les traiter aussi.

Quels sont les risques si ces points ne sont pas correctement traités ? 

– Tant que les trois os tibia-talus-calcanéus ne sont pas alignés, envisager une rééducation proprioceptive n’est pas appropriée car cela reviendrait à reprogrammer un système en position d’entorse. C’est probablement une des raisons des fréquentes récidives. Il suffit de regarder les talons des passants dans la rue pour se rendre compte du grand nombre de personnes ayant repris la marche oui le sport avec une articulation sous talienne en varus ou valgus. On accuse souvent un déficit musculaire médial ou latéral de cette position de l’arrière pieds mais une ancienne entorse non traitée suffit largement à déprogrammer les muscles stabilisateurs de la cheville. Dans tous les cas, il convient de tester l’articulation, de la corriger si nécessaire puis de reprogrammer le système musculaire. Pas l’inverse ! Sinon, une mauvaise congruence articulaire diminuera la force et la réactivité musculaire. Même si le renforcement a été obtenu, il y a de fortes chances pour qu’une déprogrammation apparaisse rapidement du fait de ce mauvais alignement osseux. 

– Si l’articulation tibio-fibulaire inférieure n’est pas stable, de très nombreux problèmes peuvent apparaître menant, comme je l’ai trop souvent vu au cours de ma carrière dans le sport professionnel, à une perte d’activité souvent définitive pour le sportif. Il s’agit là d’une grande responsabilité pour le kinésithérapeute. En effet, le diastasis de la tibia-tibulaire entraîne une instabilité des la cheville avec manque d’appuis, possibilité de récidive, compensations musculaires pour tenter de resserrer la pince bi-malléolaire, craquements… Le tibial postérieur ainsi que les fibulaires peuvent sur-compenser jusqu’à créer des douleurs et des périostites.

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Évaluation de l’empilement correct de l’arrière pied :

– Appréciation visuelle en charge (quand cela est possible)

– Test de mobilité latérale (non physiologique) du talus dans la pince bi-malléolaire

– Test de mobilité de la sous-talienne (mobilité latérale et varus valgus).

L’articulation sous-talienne fait partie des structures stables et peu mobiles du pieds. Un excès de mobilité devra déclencher une attitude thérapeutique spécifique (immobilisation temporaire ou stabilisation par strapping).

Évaluation de l’articulation tibia-fibulaire :

– Visuellement : œdème en regard de l’articulation, voir petit hématome

– Palpation douloureuse du ligament tibio-fibulaire

– Test de compression présentant au moins un millimètre de mouvement dans la syndesmose

– Test en flexion dorsale forcée pouvant provoquer une douleur dans la phase aiguë

– Test en flexion dorsale forcée plus latéré-flexion de l’avant pied pour mettre en tension les ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur.

– Test en position sur les genoux cheville au sol : forcer sur la rotation médiale de jambe pour mettre en tension le ligament tibio-fibulaire.

Si l’articulation tibio-fibulaire est touchée une immobilisation devra être prévue afin de permettre une cicatrisation en position courte des structures de cette articulation.

Voici donc les éléments essentiels qu’il ne faut pas oublier au risque de ne pas retrouver une fonction 100% normale. Les différents tests de stabilité et de réactivité musculaire montrent que ce type d’entorse mal traitée laisse une fragilité même des années après le traumatisme.

À propos des autres ligaments :

Bien évidement, d’autres ligaments peuvent être touchés et il conviendra d’en tenir compte dans le traitement.

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Les ligaments de la stabilité :

  • Tibio-fibulaire antérieur et postérieur
  • Membrane inter-osseuse
  • Ligament en haie

Les ligaments dont le rôle est plus proprioceptif du fait de leur moins grande épaisseur :

  • Talo-fibulaire antérieur
  • Talo-fibulaire postérieur
  • Calcanéo-fibulaire
  • Ligaments du médio-tarse

Concernant les ligaments de la stabilité, l’immobilisation est souvent nécessaire.

Pour les ligaments de la proprioception, il sera très important de leur redonner une orientation tissulaire normale (leur rôle dans la stabilité étant pas non plus négligeable) ainsi qu’une qualité tissulaire maximale afin qu’ils puissent remplir au mieux leur rôle d’informateur proprioceptif. Si on laisse saigner ces ligaments sans intervention du kinésithérapeute, des adhérences aux plans profonds apparaîtront. S’ils n’ont pu se restructurer et créer des fibres orientées, leurs qualités visco-élastique et informative ne seront pas obtenue. L’immobilisation seule n’est pas un traitement.

Proposition de traitement concernant le traitement spécifique des ligaments : Les ligaments sont constitués de tissu conjonctif. Ce dernier réagit aux stimulations mécaniques : si on met en tension un tissu conjonctif, ses fibres s’orientent dans le sens de la mise en tension et s’épaississent en fonction de la sollicitation.

Afin de restaurer la qualité de ces ligaments, nous allons, après la phase aiguë, appliquer ces mises en tensions douces et infra-douloureuses de la manière suivante :

Patient : décubitus

Praticien : au pieds du patient

Technique : définir les ligaments (sus-cités) à traiter. Poser un doigt d’une main sur la malléole latérale et exercer (avec l’autre main) sur la cheville le mouvement qui mettra de manière spécifique en tension le ligament traité. Bien sûr l’orientation du pied sera différente selon les ligaments.

 

Inversion pour le talo-fibulaire antérieur, flexion varus pour le calcanéo-fibulaire …

Ce mouvement devra être répété sans créer de réaction inflammatoire pendant toute la phase avant reprise d’activité. Par la suite la reprise d’activité se chargera des sollicitations naturelles sur la cheville.

Ces quelques éléments vous permettront une prise en charge logique des entorses des sportifs mais aussi des non-sportifs qui méritent aussi d’avoir de bases corporelles stables. Bien sûr, il ne s’agit là que d’une partie du traitement en fonction de situations spécifiques. Il conviendra d’adapter les outils thérapeutique à chaque situation.

En espérant que ces quelques lignes vous auront apporté des solutions pratiques.

Confraternellement, Thierry Blain

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